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打击和治理新农合骗保,信息化建设乃最佳之举

在北京各大知名三甲医院周围一些“票贩子”可代开各种看病的报销票据,看门诊的可开住院证明回去报销,住院的可加开住院票据回去多报销点,甚至有的根本没看病,能做全套假材料报销。为此,12月5日国家卫计委发文拟通过自查和抽查的方式对新农合基金使用情况开展专项督查活动,一经发现问题要严肃查处,情节严重的要取消定点资格,依法吊销医疗机构执业许可证,并追究医疗机构主要负责人责任,涉嫌违法的要及时移交司法部门处理。

“票贩子”为啥“偏爱”新农合骗保,这与医保人数多、分布广且开展异地看病报销但县乡一级审核人员获取患者看病信息难度大有关,加上各地票据不统一,因此很难发现问题,给一些不法分子骗保机会。

那么,单凭抽查方式对情节严重者予以严肃处理就能“杀一儆百”么?笔者认为,不可能!只有让全国各级医保机构与各个医疗机构联网,通过医疗信息化,让每个医疗机构为医保机构提供原始、完全、透明的“三医”信息数据,让参保者到哪里就医,医保部门都能获取其真实完全的医疗数据,这才就能发现“票贩子”的虚假票据,让医保基金真正发挥其职能作用,使医保基金效能最大化,保障医保基金的有效平稳运营。这就是医疗信息化建设。

医疗信息化建设是今年医改6大任务之一,。然而由于种种原因,雷声大雨滴稀,全国至今医疗机构之间及医保尚未联网,只有部分省内联网,许多医院的信息化建设也仅仅是内部PACS、电子病历、HIS及LIS系统,医保仍不能了解查询及监管定点医院的医疗消费数据,无法掌握参保者的医疗消费正确性与准确性,从而让“票贩子”骗保伎俩得逞,部分医保基金“打水漂”。

因此,要想有效有力打击与治理“票贩子”的骗保,走“三医” 联动的信息化建设,让全国医疗信息联网为医保机构与参保者提供合理正确准确的医保支付是目前首选及最佳手段。只要全国统一医保报销系统,实现异地就医及时结报,患者不必再拿着票据回去报销,就能让“票贩子”失业,保障医保基金的健康有序运转和参保者的合法利益。

实现医保全国联网是有一定困难,医疗管理专家周继坚建议,不妨先建立一个简单的信息交流系统。只要系统不涉及具体的子项目,建成就相对容易。在这个系统中,各地审核员可以进行简单的信息交流,比如住院地可将患者的基本信息录入,供参保地查阅;或由参保地提出核查申请,住院地负责审核和反馈。

亡羊补牢,未为迟也。今年4月,国务院常务会议就将推进基本医保全国联网和异地就医结算确定为2016年深化医药卫生体制改革重点。终结一个医院一个信息系统的状况,打破全国医院和医保管理机构的“信息孤岛”,强化医院病人病例材料的管理监审,是医保必须,也是大势所趋。希望各级政府及卫生主管部门拿出更大的决心和魄力,拿出具体的措施,加大推进医疗信息化建设步伐,尽快实现全国医疗信息大联网,只有这样,才能隔离“票贩子”,让医保基金安全平稳运营。

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